Hướng dẫn điều trị hạ cholesterol 2013 của Hoa Kỳ: Những điểm mới và vấn đề gây tranh cãi – VIỆN TIM TP. HỒ CHÍ MINH

Cuối năm 2013 American College of Cardiology ( ACC ) và American Heart Association ( AHA ) đưa ra hướng dẫn điều trị hạ cholesterol nhằm mục đích giảm nguy cơ tim mạch do xơ vữa động mạch, một hướng dẫn gây khá nhiều tranh cãi 1 .

TS – BS Hồ Huỳnh Quang Trí, Viện Tim TP.HCM

Qui trình biên soạn hướng dẫn này được tổ chức rất chặt chẽ, có thể tóm tắt như sau: Từ tháng 6/2013 Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia Hoa Kỳ (National Heart, Lung, and Blood Institute – NHLBI) bắt đầu hợp tác với ACC và AHA để biên soạn hướng dẫn.

Trước đó NHBLI đã chỉ định ra Ban chuyên viên về phát hiện, nhìn nhận và điều trị tăng cholesterol máu ở người lớn lần IV ( Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults – Adult Treatment Panel [ ATP ] IV ) với trách nhiệm biên soạn hướng dẫn xử trí tăng cholesterol máu .
Ban gồm 16 người là bác sĩ chăm nom sức khỏe thể chất bắt đầu, bác sĩ tim mạch, bác sĩ nội tiết, chuyên viên về lipid lâm sàng, thử nghiệm lâm sàng, dịch tễ học tim mạch và biên soạn hướng dẫn. Các thành viên đều được nhu yếu công khai thông tin về xung đột quyền lợi và thành viên có xung đột quyền lợi được nhu yếu không biểu quyết những yếu tố có tương quan .
Toàn bộ 16 người này sau đó đã được ACC và AHA mời vào Ban chuyên viên biên soạn hướng dẫn thực hành thực tế của ACC / AHA ( ACC / AHA practice guideline Expert Panel ). ACC và AHA còn chỉ định thêm 4 chuyên viên độc lập duyệt lại hướng dẫn trước khi trải qua .

PHƯƠNG PHÁP XEM XÉT CHỨNG CỨ VÀ PHẠM VI CỦA HƯỚNG DẪN

Các tác giả hướng dẫn nhấn mạnh vấn đề là chỉ xem xét tác dụng của những thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên với tiêu chuẩn nhìn nhận là những biến cố tim mạch lâm sàng ( nhồi máu cơ tim, đột quị, chết do nguyên do tim mạch ) và những nghiên cứu và phân tích gộp số liệu của nhiều thử nghiệm lâm sàng với tiêu chuẩn nhìn nhận là những biến cố tim mạch lâm sàng. Kết quả của những thử nghiệm lâm sàng dùng tiêu chuẩn nhìn nhận trung gian và hiệu quả của những nghiên cứu và điều tra quan sát không được xem xét .
Trong hướng dẫn này, đồng thời với việc dùng mạng lưới hệ thống của ACC / AHA về xếp loại khuyến nghị ( class I, IIa, IIb và III ) và mức chứng cứ ( A, B, C ), những tác giả còn dựa vào mức độ mạnh theo mạng lưới hệ thống NHLBI để xếp loại những khuyến nghị : mức độ A ( khuyến nghị mạnh ), B ( khuyến nghị vừa phải ), C ( khuyến nghị yếu ), D ( khuyến nghị không làm ), E ( chỉ là quan điểm của chuyên viên ) và N ( không có khuyến nghị nên hay không nên làm ) .
Mục tiêu của hướng dẫn được nêu rõ là update những khuyến nghị thực hành thực tế về điều trị hạ cholesterol nhằm mục đích phòng ngừa tiên phát và thứ phát những bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch ( XVĐM ) ( gồm có bệnh động mạch vành, đột quị và bệnh động mạch ngoại vi ). Đối tượng được nhắm đến là người lớn ≥ 21 tuổi ( NHLBI đã có hướng dẫn riêng cho trẻ nhỏ và thiếu niên ) .
Hướng dẫn không đề cập một cách cụ thể đến việc phát hiện, nhìn nhận và xử trí những rối loạn lipid máu khác nhau như ATP III. Ban biên soạn cũng nhấn mạnh vấn đề là không đưa ra khuyến nghị nào về việc khởi đầu hoặc ngưng dùng statin cho những bệnh nhân suy tim tâm thu NYHA II-IV do thiếu máu cục bộ và những bệnh nhân được chạy thận tự tạo định kỳ .

CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG HƯỞNG LỢI TỪ LIỆU PHÁP STATIN

Theo hướng dẫn 2013 của ACC / AHA, có bốn nhóm đối tượng người dùng được hưởng lợi từ liệu pháp statin .

Nhóm thứ nhất là những người có biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch do XVĐM: Hội chứng mạch vành cấp, tiền sử nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực ổn định hoặc đau thắt ngực không ổn định, tiền sử tái tưới máu động mạch vành (can thiệp qua da, mổ bắc cầu) hoặc tái tưới máu động mạch khác, tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua, bệnh động mạch ngoại vi nghĩ do XVĐM. Liệu pháp statin dùng cho nhóm đối tượng này là nhằm phòng ngừa thứ phát.

Nhóm thứ hai là những người có tăng cholesterol nguyên phát với LDL-C ≥ 190 mg/dl. Những người này có nguy cơ cả đời (lifetime risk) cao mắc bệnh tim mạch do XVĐM nên cần được dùng statin nhằm mục đích phòng ngừa tiên phát. Tăng cholesterol ở những đối tượng này thường do di truyền, do đó việc tầm soát các thành viên khác trong gia đình rất cần thiết. Hướng dẫn nhấn mạnh tầm quan trọng của loại trừ tăng cholesterol LDL-C thứ phát: do chế độ ăn (ăn nhiều mỡ bão hòa hoặc chất béo dạng trans, tăng cân, chán ăn), do thuốc ((lợi tiểu, cyclosporine, glucocorticoide, amiodarone), do bệnh (tắc mật, hội chứng thận hư) hay do rối loạn chuyển hóa (suy giáp, béo phì, có thai).

Nhóm thứ ba là những bệnh nhân đái tháo đường tuổi 40-75, có LDL-C 70-189 mg/dl và không có biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch do XVĐM. Riêng đối với những bệnh nhân đái tháo đường dưới 40 tuổi hoặc trên 75 tuổi, quyết định bắt đầu, tiếp tục hay tăng cường độ liệu pháp statin cần dựa trên việc xem xét lợi ích giảm nguy cơ tim mạch, khả năng xuất hiện các tác dụng ngoại ý và tương tác thuốc và sự chọn lựa của bệnh nhân (khuyến cáo này được xếp loại class IIa theo ACC/AHA và mức E theo NHLBI).

Nhóm thứ tư là những người 40-75 tuổi không có biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch do XVĐM, không có đái tháo đường, có LDL-C 70-189 mg/dl và nguy cơ bị các biến cố tim mạch do XVĐM trong 10 năm tới ≥ 7,5%. Theo hướng dẫn 2013 của ACC/AHA, ở mọi người tuổi 40-75 không có bệnh tim mạch do XVĐM, không có đái tháo đường và có LDL-C 70-189 mg/dl, nên đánh giá nguy cơ bị các biến cố tim mạch do XVĐM (nhồi máu cơ tim không chết, chết do bệnh động mạch vành, đột quị không chết hoặc chết do đột quị) trong 10 năm tới bằng phương trình Pooled Cohort Equations. Nếu nguy cơ ≥ 7,5% chỉ định dùng statin được xếp loại class I theo ACC/AHA và mức A theo NHBLI. Nếu nguy cơ từ 5% đến dưới 7,5% statin cũng được xem xét dùng (chỉ định class IIa theo ACC/AHA và mức C theo NHBLI).

CƯỜNG ĐỘ CỦA LIỆU PHÁP STATIN

ACC / AHA xác lập cường độ của liệu pháp statin dựa trên tỉ lệ phần trăm hạ LDL-C so với mức bắt đầu. Liệu pháp statin được gọi là cường độ cao ( high-intensity statin therapy ) nếu liều dùng mỗi ngày hạ LDL-C ≥ 50 %, cường độ vừa ( moderate-intensity statin therapy ) nếu liều dùng mỗi ngày hạ LDL-C từ 30 % đến dưới 50 % và cường độ thấp ( low-intensity statin therapy ) nếu liều dùng mỗi ngày hạ LDL-C dưới 30 %. Trên bảng 1 là loại statin và liều dùng mỗi ngày ứng với từng cường độ. Được xếp loại cường độ cao chỉ có atorvastatin liều 40-80 mg / ngày và rosuvastatin liều 20-40 mg / ngày .
Trong phòng ngừa thứ phát ( nhóm đối tượng người dùng thứ nhất ), liệu pháp statin cường độ cao được khuyến nghị cho bệnh nhân ≤ 75 tuổi ( chỉ định class I theo ACC / AHA và mức A theo theo NHBLI ). Liệu pháp statin cường độ vừa được khuyến nghị nếu bệnh nhân có chống chỉ định với statin cường độ cao hoặc có những đặc thù tạo thuận tiện cho sự Open tính năng phụ tương quan với statin ( chỉ định class I theo ACC / AHA và mức A theo NHBLI ). Ở bệnh nhân trên 75 tuổi, nên xem xét quyền lợi giảm nguy cơ tim mạch, năng lực Open những công dụng ngoại ý và tương tác thuốc và sự lựa chọn của bệnh nhân khi mở màn liệu pháp statin cường độ từ vừa đến cao và nên liên tục statin cho những bệnh nhân dung nạp thuốc ( chỉ định class IIa theo ACC / AHA và mức E theo NHBLI ) .
Đối với nhóm đối tượng người tiêu dùng thứ hai ( tăng cholesterol nguyên phát, LDL-C ≥ 190 mg / dl ), liệu pháp statin cường độ cao được khuyến nghị dùng nếu không có chống chỉ định. Trường hợp bệnh nhân không dung nạp cường độ cao, dùng cường độ statin tối đa mà bệnh nhân hoàn toàn có thể chịu được ( chỉ định class I theo ACC / AHA và mức B theo NHBLI ) .
Đối với nhóm đối tượng người dùng thứ ba ( đái tháo đường ), liệu pháp statin cường độ vừa được khuyến nghị ( chỉ định class I theo ACC / AHA và mức A theo NHBLI ). Tuy nhiên nếu rủi ro tiềm ẩn bị những biến cố tim mạch do XVĐM trong 10 năm tới ≥ 7,5 %, liệu pháp statin cường độ cao được khuyến nghị trừ khi có chống chỉ định ( chỉ định class IIa theo ACC / AHA và mức E theo NHBLI ) .
Đối với nhóm đối tượng người dùng thứ tư ( người 40-75 tuổi không có bệnh tim mạch, không có đái tháo đường, có LDL-C 70-189 mg / dl và rủi ro tiềm ẩn bị những biến cố tim mạch do XVĐM trong 10 năm tới ≥ 7,5 % ), liệu pháp statin cường độ từ vừa đến cao được khuyến nghị ( chỉ định class I theo ACC / AHA và mức A theo NHBLI ) .

Bảng 1: Liệu pháp statin cường độ cao, vừa và thấp

Liệu pháp statin cường độ cao	Liệu pháp statin cường độ vừa	Liệu pháp statin cường độ thấp
Liều dùng mỗi ngày hạ LDL-C ≥ 50%	Liều dùng mỗi ngày hạ LDL-C 30% đến < 50%	Liều dùng mỗi ngày hạ LDL-C < 30%
Atorvastatin (40†)–80 mg Rosuvastatin 20 (40) mg	Atorvastatin 10 (20) mg Rosuvastatin (5) 10 mg Simvastatin 20-40 mg Pravastatin 40 (80) mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg bid Pitavastatin 2-4 mg	Simvastatin 10 mg Pravastatin 10-20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20-40 mg Pitavastatin 1 mg

Ghi chú : Các statin và liều dùng in đậm đã được chứng tỏ là giảm biến cố tim mạch trong những thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên có chứng. Các statin và liều dùng in nghiêng đã được FDA đồng ý chấp thuận nhưng chưa được nhìn nhận trong những thử nghiệm lâm sàng. † Liều atorvastatin 40 mg chỉ được nhìn nhận trong một nghiên cứu và điều tra duy nhất là IDEAL : liều này được dùng nếu bệnh nhân không dung nạp liều 80 mg .

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ VÀ XỬ TRÍ ĐÁP ỨNG KÉM VỚI STATIN

Xét nghiệm lipid máu lúc đói ( cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, TG ) được khuyến nghị trước khi khởi trị bằng statin. Xét nghiệm này cần được lặp lại 4-12 tuần sau khi mở màn hoặc biến hóa liều statin, và mỗi 3-12 tháng sau đó ( chỉ định class I theo ACC / AHA và mức A theo NHBLI ). Nếu bệnh nhân phân phối kém hơn mong đợi với cường độ tương ứng của statin, cần củng cố sự kết nối với điều trị ( bằng thuốc và đổi khác lối sống ) và loại trừ những nguyên do tăng lipid máu thứ phát. Ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao có phân phối kém hơn mong đợi với liều statin tối đa dung nạp được, hoàn toàn có thể xem xét phối hợp một thuốc hạ cholesterol ngoài statin nếu quyền lợi giảm nguy cơ tim mạch tiêu biểu vượt trội so với tiềm năng gây tính năng ngoại ý của thuốc này ( khuyến nghị class IIb theo ACC / AHA và mức E theo NHBLI ) .

SO SÁNH HƯỚNG DẪN 2013 CỦA ACC/AHA VỚI CÁC HƯỚNG DẪN TRƯỚC ĐÂY

Hướng dẫn 2013 của ACC / AHA tập trung chuyên sâu vào bốn nhóm đối tượng người tiêu dùng hưởng lợi từ liệu pháp statin với nguyên do được đưa ra là quyền lợi giảm nguy cơ tim mạch của statin ở những người này tiêu biểu vượt trội rất xa so với tiềm năng gây tính năng ngoại ý của thuốc .
Bốn nhóm đối tượng người dùng này có nhiều điểm tương đương với những đối tượng người dùng cần được điều trị hạ cholesterol theo hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu 2011 của Châu Âu ( xem bảng 2 ) 2. Điểm độc lạ quan trọng là những người bệnh thận mạn từ vừa đến nặng ( lọc cầu thận dưới 60 ml / min / 1,73 mét vuông ) được hướng dẫn của Châu Âu xếp vào nhóm rủi ro tiềm ẩn rất cao do đó cần được trấn áp tích cực LDL-C, trong khi hướng dẫn 2013 của ACC / AHA không xem những người này, đặc biệt quan trọng là những người được chạy thận tự tạo định kỳ, là đối tượng người dùng hưởng lợi từ liệu pháp statin .
Vị trí dành cho những thuốc hạ lipid máu ngoài statin trong hướng dẫn 2013 của ACC / AHA biểu lộ một sự độc lạ lớn so với hướng dẫn NCEP ATP III và hướng dẫn của Châu Âu : Các thuốc này chiếm một vị trí thứ yếu, chỉ được xem xét dùng cho bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao có cung ứng kém hơn mong đợi với liều statin tối đa dung nạp được. Lý do được ban biên soạn đưa ra là những chứng cứ hiện có không cho thấy là thuốc hạ lipid máu ngoài statin ( như fibrate, niacin, axít béo omega-3 ) ngăn ngừa được những biến cố tim mạch .
Một đổi khác nâng tầm trong hướng dẫn 2013 của ACC / AHA là việc bỏ những tiềm năng LDL-C cần đạt, một tiếp cận mà y giới đã rất quen thuộc qua những hướng dẫn NCEP ATP III và Châu Âu. 2-3 Ban biên soạn cho rằng nếu đề ra tiềm năng LDL-C cần đạt thì có năng lực bác sĩ điều trị sẽ dùng liều statin không đủ cho bệnh nhân rủi ro tiềm ẩn cao vì thấy LDL-C của bệnh nhân đã đạt tiềm năng rồi hoặc bác sĩ điều trị sẽ dùng statin liều thấp phối hợp với một thuốc hạ cholesterol ngoài statin ( mà quyền lợi của nó không được chứng tỏ ). Nhiều bệnh nhân tăng cholesterol mái ấm gia đình có LDL-C ≥ 190 mg / dl không đạt được tiềm năng LDL-C dưới 100 mg / dl dù đã dùng 3 thuốc hạ cholesterol .
Theo ban biên soạn, mặc kệ việc không đạt được tiềm năng LDL-C, những trường hợp này không hề xem là thất bại điều trị vì nhiều nghiên cứu và điều tra quan sát cho thấy tần suất những biến cố tim mạch của bệnh nhân đã giảm đáng kể. Ban biên soạn cũng chú ý quan tâm là bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường có LDL-C không cao. Nếu đề ra tiềm năng LDL-C và Non-HDL-C cần đạt, có năng lực bác sĩ điều trị sẽ dùng liều statin không đủ và phối hợp thêm những thuốc hạ TG kèm nâng HDL-C ( mà quyền lợi của những thuốc này không được chứng tỏ ) .

Bảng 2: So sánh hướng dẫn 2013 của ACC/AHA và hướng dẫn 2011 của Châu Âu

Hướng dẫn 2013 của ACC/AHA		Hướng dẫn 2011 của Châu Âu
Nhóm nguy cơ	Điều trị	Nhóm nguy cơ	Điều trị
Người có biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch do XVĐM	Liệu pháp statin cường độ cao. Nếu không hạ được LDL-C ≥ 50% xem xét phối hợp thuốc.	Người có bệnh tim mạch	Hạ LDL-C xuống < 70 mg/dl hoặc ≥ 50%
Đái tháo đường, không có bệnh tim mạch do XVĐM, LDL-C 70-189 mg/dl	Liệu pháp statin cường độ vừa. Nếu nguy cơ cao: liệu pháp statin cường độ cao.	Đái tháo đường (týp 1 hoặc 2) có tổn thương cơ quan đích	Hạ LDL-C xuống < 70 mg/dl hoặc ≥ 50%
Tăng LDL-C nguyên phát ≥ 190 mg/dl	Liệu pháp statin cường độ cao	Tăng cholesterol gia đình	Hạ LDL-C xuống < 100 mg/dl hoặc < 70 mg/dl nếu nguy cơ rất cao. Nếu không đạt mục tiêu, hạ LDL-C tối đa với phối hợp thuốc.
Không thuộc các nhóm trên: ước tính xác suất biến cố tim mạch do XVĐM trong 10 năm theo Pooled Cohort Equations	Xác suất 5% – <7,5%: xem xét liệu pháp statin cường độ vừa	Không thuộc các nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao: ước tính xác suất chết do bệnh tim mạch trong 10 năm theo SCORE	Xác suất ≥ 10%: hạ LDL-C xuống < 70 mg/dl hoặc ≥ 50% Xác suất 5 % – < 10 % : hạ LDL-C < 100 mg / dl Xác suất 1 % – < 5 % : hạ LDL-C < 115 mg / dl

NHỮNG TRANH CÃI QUANH HƯỚNG DẪN 2013 CỦA ACC/AHA

Sau khi hướng dẫn 2013 của ACC / AHA được công bố, một loạt tranh cãi đã nổ ra trên những báo và trang mạng y khoa. Một số chuyên viên như Steven Nissen ( Cleveland Clinic, Ohio ) hay Roger Blumenthal ( John Hopkins Medical Institute, Baltimore ) rất ủng hộ hướng dẫn này, đặc biệt quan trọng là việc bỏ những tiềm năng LDL-C cần đạt. 4
Tuy nhiên cũng có nhiều người tỏ ý hoài nghi về khuyến nghị dùng statin trong phòng ngừa tiên phát cho đối tượng người tiêu dùng có rủi ro tiềm ẩn bị biến cố tim mạch trong 10 năm ≥ 7,5 % theo Pooled Cohort Equations. Hai nhà điều tra và nghiên cứu Paul Ridker và Nancy Cook đã vận dụng cách tính rủi ro tiềm ẩn theo Pooled Cohort Equations cho những người tham gia vào 3 điều tra và nghiên cứu đoàn hệ lớn ở Hoa Kỳ là WHS ( Women’s Health Study ), PHS ( Physicians ’ Health Study ) và WHI-OS ( Women’s Health Initiative Observational Study ) và nhận thấy là cách tính rủi ro tiềm ẩn theo Pooled Cohort Equations ước tính rủi ro tiềm ẩn cao hơn thực tiễn 75-150 %. 5
Một số người chỉ trích cách tính rủi ro tiềm ẩn theo Pooled Cohort Equations : ( 1 ) không xét đến nhiều yếu tố quan trọng như tiền sử mái ấm gia đình mắc bệnh tim sớm, vòng eo, BMI, lối sống ít hoạt động ; ( 2 ) hoàn toàn có thể dẫn đến việc nhiều bệnh nhân có mức cholesterol thông thường theo tiêu chuẩn trước đây sẽ phải dùng statin chỉ vì có tuổi cao hoặc có tăng huyết áp. 4,5
Mối quan ngại này đã thành hiện thực khi một nhóm nhà nghiên cứu thuộc Viện Đại học Duke thử vận dụng hướng dẫn 2013 của ACC / AHA cho 3773 người tham gia tìm hiểu NHANES ( National Health and Nutrition Examination Surveys ) 2005 – 2010 có tuổi 40-75 đã được xét nghiệm LDL-C và từ đó ngoại suy ra cho dân số chung của Hoa Kỳ .
Kết quả cho thấy so với hướng dẫn NCEP ATP III, hướng dẫn mới làm tăng thêm 12,8 triệu người phải dùng statin trong dân số Hoa Kỳ, hầu hết là những người cao tuổi ( 60-75 tuổi ) không có bệnh tim mạch. 6 Vaucher và tập sự cũng gặp yếu tố tựa như khi thử vận dụng hướng dẫn 2013 của ACC / AHA cho dân số Thụy Sĩ : So với hướng dẫn của Châu Âu, hướng dẫn của ACC / AHA làm tăng số người phải dùng statin lên gấp 2,1 lần ở phái mạnh tuổi 60-70 và gấp 5,8 lần ở phái đẹp tuổi 60-70. 7
Nhiều chuyên viên Châu Âu không chấp thuận đồng ý với việc bỏ tiềm năng LDL-C cần đạt và tỏ ý không tin yêu khuyến nghị dùng statin dựa trên việc ước tính nguy cơ tim mạch theo Pooled Cohort Equations. 8 Ngay tại Hoa Kỳ có hai hiệp hội lớn là Thương Hội lipid vương quốc ( National Lipid Association – NLA ) và Thương Hội những bác sĩ nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ ( American Association of Clinical Endocrinologists – AACE ) đã ra văn bản chính thức không thừa nhận hướng dẫn 2013 của ACC / AHA. 9,10

VẤN ĐỀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN VÀO THỰC HÀNH

Phải nhìn nhận là việc biên soạn hướng dẫn 2013 của ACC / AHA được tổ chức triển khai rất ngặt nghèo, minh bạch và khoa học. Tuy nhiên câu hỏi quan trọng nhất được đặt ra khi Open một hướng dẫn mới là hướng dẫn này có giúp ích gì cho bác sĩ thực hành thực tế hay không .
Theo quan điểm cá thể của người viết bài, việc xác lập một cách rất là rõ ràng, đơn cử những nhóm đối tượng người tiêu dùng hưởng lợi từ liệu pháp statin thật sự hữu dụng so với bác sĩ thực hành thực tế. Có 3 nhóm đối tượng người dùng mà tất cả chúng ta nên điều trị bằng statin theo hướng dẫn 2013 của ACC / AHA : người có bệnh tim mạch do XVĐM, người đái tháo đường có LDL 70-189 mg / dl ( Lợi ích của statin ở 2 nhóm này đã được chứng tỏ bởi rất nhiều điều tra và nghiên cứu ) và người có tăng cholesterol nguyên phát với LDL-C ≥ 190 mg / dl ( Nguy cơ cả đời mắc bệnh tim mạch do XVĐM của nhóm này rất cao nên điều trị bằng statin là hài hòa và hợp lý ) .
Riêng so với nhóm thứ tư ( người không có bệnh tim mạch, không có đái tháo đường, có LDL-C 70-189 mg / dl và rủi ro tiềm ẩn bị những biến cố tim mạch do XVĐM trong 10 năm tới ≥ 7,5 % ) tất cả chúng ta cần xem xét hai góc nhìn .
Khía cạnh thứ nhất là sự thuận tiện của việc ước tính rủi ro tiềm ẩn theo Pooled Cohort Equations. Hệ thống Pooled Cohort Equations có chương trình tính rủi ro tiềm ẩn trực tiếp trên mạng internet và chương trình tính rủi ro tiềm ẩn cũng hoàn toàn có thể tải về máy tính cá thể hoặc iPhone ( không lấy phí ) từ địa chỉ http://my.americanheart.org/cvriskcalculator. Tuy nhiên trong toàn cảnh rất bận rộn của phần nhiều những phòng khám, khó bảo vệ là bác sĩ sẽ bỏ thời hạn cho việc tính rủi ro tiềm ẩn một cách thường qui. Trong tháng 2/2014 mạng Medscape đã thực thi một cuộc tìm hiểu trên 230 bác sĩ mái ấm gia đình và 208 bác sĩ chuyên khoa tim mạch ở Hoa Kỳ. 11 Kết quả tìm hiểu cho thấy chỉ có 18 % bác sĩ mái ấm gia đình và 15 % bác sĩ tim mạch dùng chương trình tính rủi ro tiềm ẩn theo Pooled Cohort Equations một cách thường qui cho mọi bệnh nhân để quyết định hành động có dùng thuốc hạ lipid máu hay không, và có hơn 50 % cả bác sĩ mái ấm gia đình lẫn bác sĩ tim mạch hoặc không biết chương trình này hoặc có biết nhưng không dùng. 11
Khía cạnh thứ hai còn quan trọng hơn, đó là tính đúng mực của chương trình tính rủi ro tiềm ẩn theo Pooled Cohort Equations khi vận dụng vào điều kiện kèm theo Nước Ta. Chương trình này được kiến thiết xây dựng từ những điều tra và nghiên cứu đoàn hệ trên người Mỹ ( phần đông da trắng, một số ít ít da đen ), không có gì bảo vệ nó khả dụng so với người khác chủng tộc, khác thói quen hoạt động và sinh hoạt ( ẩm thực ăn uống, hoạt động ), khác về tần suất lưu hành những yếu tố rủi ro tiềm ẩn ( hút thuốc, béo phì … ) và tần suất mắc bệnh tim mạch do XVĐM .
Ngoài ra, việc bỏ tiềm năng LDL-C cần đạt hoàn toàn có thể làm Open những trường hợp gây hoảng sợ cho bác sĩ điều trị. Ví dụ một bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim đang được điều trị bằng rosuvastatin 10 mg / ngày ( hoặc atorvastatin 20 mg / ngày ) có LDL-C không thay đổi ở mức 65-67 mg / dl. Mức LDL-C này đã đạt nhu yếu theo NCEP ATP III và hướng dẫn 2011 của Châu Âu, tuy nhiên liều statin này là không đủ theo hướng dẫn 2013 của ACC / AHA. Liệu có bao nhiêu Tỷ Lệ bác sĩ sẽ tăng liều statin cho một bệnh nhân đã đạt tiềm năng LDL-C như trong ví dụ này ? Hiện chưa có nhiều tài liệu về tần suất biến cố ngoại ý của statin dùng liều cao lê dài trên người Nước Ta. Cuối cùng, ngân sách điều trị cũng cần được xem xét khi quyết định hành động dùng statin liều cao lê dài .
Nói chung, còn nhiều câu hỏi chưa có lời giải đáp tương quan đến việc vận dụng hướng dẫn điều trị hạ cholesterol 2013 của ACC / AHA vào thực hành thực tế. Cũng như nhiều hướng dẫn khác do ACC / AHA đưa ra, hướng dẫn này hữu dụng trong việc xu thế cho bác sĩ điều trị, tuy nhiên nó không phải là cẩm nang giúp xử lý mọi yếu tố thực hành thực tế lâm sàng. Điều quan trọng tất cả chúng ta cần nhớ ( và được chính ban biên soạn hướng dẫn này khẳng định chắc chắn ) là những hướng dẫn không khi nào hoàn toàn có thể sửa chữa thay thế cho đánh giá và nhận định lâm sàng của người thầy thuốc .

Tài liệu tham khảo

1 ) Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC / AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults : A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013 [ Epub ahead of print ] .
2 ) Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004 ; 110 : 227 – 239 .
3 ) Reiner Z, Capatano AL, De Backer G, et al. ESC / EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias : the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology ( ESC ) and the European Atherosclerosis Society ( EAS ). Eur Heart J 2011 ; 32 : 1769 – 1818 .
4 ) O’Riordan M. New cholesterol guidelines abandon LDL targets. Medscape. Nov 12, 2013 .
5 ) O’Riordan M. Love ’ em or leave ’ em : Experts on both sides debate the new lipid guidelines. Medscape. Jan 20, năm trước .
6 ) Pencina MJ, Navar-Boggan AM, D’Agostino RB, et al. Application of new cholesterol guidelines to a population-based sample. N Engl J Med 2014, doi : 10.1056 / NEJMoa1315665 .
7 ) Vaucher J, Marques-Vidal P, Preisig M, et al. Population and economic impact of the 2013 ACC / AHA guidelines compared with the European guidelines to prevent cardiovascular disease. Eur Heart J 2014, doi : 10.1093 / eurheartj / ehu064 .

8)        Ray KK, Kastelein JJP, Boekholdt SM, et al. The ACC/AHA 2013 guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular disease risk in adults: the good the bad and the uncertain: a comparison with the ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias 2011. Eur Heart J 2014, doi:10.1093/eurheartj/ehu107.

9 ) https://www.lipid.org/nla/2013-accaha-guideline-treatment-blood-cholesterol-reduce-atherosclerotic-cardiovascular-risk
10 ) Tucker ME. Endocrinology group rejects new ACC / AHA CVD guidelines. Medscape. Dec 13, 2013 .
11 ) Ward T. New CV guidelines : Are you a follower ? Medscape. Mar 20, năm trước .

Source: https://mbfamily.vn
Category: Tin tổng hợp

Xem thêm bài viết thuộc chuyên mục: Tin tổng hợp